Article 11

Erreurs médicamenteuses en pharmacie hospitalière

Le 08 juillet 2026

Les erreurs médicamenteuses constituent l’une des principales causes d’événements indésirables évitables dans les systèmes de santé. Elles peuvent survenir à toutes les étapes du circuit du médicament : prescription, préparation, production, dispensation, administration et suivi du traitement. L’OMS considère ces erreurs comme un problème majeur de sécurité des patients. 1 2

Selon l’initiative mondiale Medication Without Harm, le coût mondial associé aux erreurs médicamenteuses est estimé à 42 milliards USD par an. L’OMS souligne que les défaillances organisationnelles, la charge de travail, les interruptions de tâches, les effectifs insuffisants et les systèmes de traçabilité incomplets contribuent significativement à leur survenue. 1 2

Situation en Europe

La littérature européenne récente confirme que les erreurs médicamenteuses demeurent une source importante de préjudice évitable.

Le groupe de travail de l’Association Européenne des Pharmaciens Hospitaliers (EAHP) a analysé des déclarations d’erreurs provenant de plusieurs pays européens. Les auteurs concluent que les facteurs systémiques jouent un rôle prépondérant, notamment :

sous-effectifs ;
gouvernance insuffisante ;
standardisation incomplète des procédures ;
infrastructures techniques inadéquates ;
défauts de communication dans le circuit du médicament. 3

Les experts recommandent une approche systémique plutôt qu’une approche centrée uniquement sur l’erreur humaine individuelle. 3

Erreurs lors de la préparation et de la dispensation

Les données européennes indiquent que les erreurs peuvent apparaître dès la phase de préparation des médicaments et se poursuivre jusqu’à la dispensation.

L’initiative européenne ECAMET rappelle que les erreurs de médication comprennent explicitement les erreurs de prescription, de préparation, de dispensation et d’administration. Elle souligne également que les charges de travail élevées et les pénuries de personnel contribuent à une proportion importante des erreurs observées dans les établissements hospitaliers. 4

ECAMET rapporte également que, selon les données citées par l’EMA, les taux d’erreurs dans les hôpitaux européens varient :

entre 0,3 % et 9,1 % au stade de la prescription ;
entre 1,6 % et 2,1 % au stade de la dispensation. 4

Ces chiffres illustrent la persistance d’un risque résiduel malgré les procédures de contrôle existantes. 4

Importance de la traçabilité

Une tendance forte observée dans les publications européennes récentes concerne le développement de systèmes de traçabilité numérique.

Le projet de lignes directrices du Conseil de l’Europe (EDQM, 2024) vise à harmoniser les pratiques de traçabilité des médicaments dans les hôpitaux afin de réduire les erreurs et d’améliorer la sécurité des patients. Les travaux portent notamment sur le suivi des lots, l’identification des médicaments et la sécurisation des étapes de préparation et de dispensation. 5

Cette orientation rejoint les objectifs de nombreuses pharmacies hospitalières qui développent des solutions de contrôle automatisé et de vérification lors de la préparation des doses individuelles. 5 6

Automatisation et réduction des erreurs

Une revue systématique récente publiée dans le European Journal of Hospital Pharmacy a évalué l’impact des systèmes automatisés de dispensation unitaire (Unit Dose Drug Dispensing Systems). Les auteurs concluent que ces systèmes sont associés à une réduction des erreurs médicamenteuses et à une amélioration de la sécurité du circuit du médicament dans les établissements hospitaliers. 7

L’automatisation apparaît aujourd’hui comme l’un des leviers majeurs pour sécuriser la préparation et la délivrance des traitements. 7